設問A まず、あなたの年齢を教えてください |
20代以下 30代 40代 50代
60代以上 |
設問B あなたの性別を教えてください |
男性 女性 |
設問1 休養を取りたいと考えるようになった |
はい いいえ どちらでもない |
設問2 新聞やテレビなどの健康の情報が異常なほど気になる |
はい いいえ どちらでもない |
設問3 周囲の人々による自分の評価が気になるようになった |
はい いいえ どちらでもない |
設問4 ささいなことでイライラしたり腹が立つようになった |
はい いいえ どちらでもない |
設問5 日によって体調や気分の変化が大きくなった |
はい いいえ どちらでもない |
設問6 上手に気分転換ができなくなった |
はい いいえ どちらでもない |
設問7 わけもなく不安な気分でいっぱいになるときがある |
はい いいえ どちらでもない |
設問8 取り越し苦労をすることが多くなった |
はい いいえ どちらでもない |
設問9 判断力が低下していると感じることが多くなった |
はい いいえ どちらでもない |
設問10 毎日の生活に充実感が得られなくなった |
はい いいえ どちらでもない |
設問11 時間に追われているように思われる |
はい いいえ どちらでもない |
設問12 職場や家庭で大きなストレスとなる出来事があった |
はい いいえ どちらでもない |
設問13 ときどき生きているのが嫌になることがあった |
はい いいえ どちらでもない |
設問14 周囲がわずらわしいと感じることがある |
はい いいえ どちらでもない |
設問15 仕事に対して意欲的でなくなった |
はい いいえ どちらでもない |
設問16 会話に感情が伴わないようになった |
はい いいえ どちらでもない |
設問17 映画をみたり、本を読んでも感動しなくなった |
はい いいえ どちらでもない |
設問18 手足が冷えたり、熱くなったりすることが多くなった |
はい いいえ どちらでもない |
設問19 下痢や便秘になることが多くなった |
はい いいえ どちらでもない |
設問20 体がだるく疲れやすくなった |
はい いいえ どちらでもない |
設問21 肩や背中、腰などに痛みやしこりを感じるようになった |
はい いいえ どちらでもない |
設問22 頭痛や頭がすっきりしないことが多くなった |
はい いいえ どちらでもない |
設問23 目が疲れやすくなったり、かすんだりするようになった |
はい いいえ どちらでもない |
設問24 食欲不振、あるいは過食になることがある |
はい いいえ どちらでもない |
設問25 十分な睡眠がとれなくなった |
はい いいえ どちらでもない |
設問26 体重の急激な増加または減少があった |
はい いいえ どちらでもない |
設問27 問題の原因を考えて、解決に向けて行動できる |
はい いいえ どちらでもない |
設問28 あなたの行動や考えを賛成し支持してくれる人がいる |
はい いいえ どちらでもない |
設問29 本当の気持ちを打ち明けることができる人がいる |
はい いいえ どちらでもない |
設問30 会うと心が落ち着き安心できる人がいる |
はい いいえ どちらでもない |